Imię i nazwisko

Email:

Wzrost:

Wiek:

Cel diety

1. Waga (sprawdzona rano na czczo)



2. Aktywność fizyczna (jak często spędzasz aktywnie dzień i w jakiej formie? np. Spacery)



3. Czy posiadasz jakieś problemy gastryczne? (wzdęcia, bóle brzucha, zaparcia, nieregularne wypróżnianie)



4. Jaką wykonujesz pracę oraz w jakich godzinach pracujesz



5. O których godzinach wstajesz i kładziesz się spać +/-



6. Ile zjadasz posiłków w ciągu dnia



7. Alkohol, w jakich ilościach/rodzaj alkoholu



8. Czy jest stosowana jakaś suplementacja? (jeżeli tak, to jaka)



9. Czy jest stosowana antykoncepcja hormonalna? (jeżeli tak, np. jedno-,dwu- fazowe)



10. Czy posiadasz alergie na pokarm, jeżeli tak to na jakie artykuły spożywcze



11. Ulubione artykuły spożywcze



12. Artykuły spożywcze za którymi nie przepadasz



13. Chęć na słodkie jedzenie (w skali 1-10)



14. Czy po posiłkach masz spadki energii?



15. Podjadasz między posiłkami? Jeżeli tak to co I w jakich ilościach



16. Jak często pojawia się fastfood i jedzenie na mieście



17. Jak często pojawiają się ryby, owoce morza/rodzaj



18. Jak często pojawiają się mięsa/rodzaj



19. Jak często pojawiają się przetwory mleczne/rodzaj



20. Jak często pojawiają się kasze, ryże, makarony, płatki owsiane



21. Jak często pojawia się chleb/rodzaj



22. Jak często pojawiają się warzywa



23. Jak często pojawiają się owoce



24. Ile płynów dziennie wypijasz i jakie to są: np. Herbata (rodzaj), woda (rodzaj), kawa (rodzaj), soki słodzone (nazwa), napoje zero



25. W jakim sklepie robisz najczęściej zakupy?



26. Akcesoria kuchenne jakimi dysponujesz



27. Jak jadłaś/eś przez ostatnie 3 dni + waga produktów.

Przykład:
Śniadanie: 3 kromki chleba z szynką I zieloną herbatą,
Obiad: woreczek ryżu i pierś z kurczaka,
Kolacja: pizza i 2 piwa


28. Ile razy w tygodniu trenujesz? Jakiego to rodzaju trening?



29. Czy dodatkowo robisz treningi typu cardio, interwały, tabata - jeżeli tak, to ile czasu?



30. Osoba na której chciał/ała byś wzorować swoją przemianę. Jej / jego konto na IG / Facebooku / pseudonim / imię i nazwisko



31. Z jakiego sklepu najczęściej korzystasz? (LIDL / Biedronka / Kaufland itp.).